Las desigualdades en salud en España

No obstante, si comparamos la accesibilidad por razones económicas mediante el indicador de Eurostat que mide las personas que no han recibido atención médica por razones económicas, España es el país con mayor accesibilidad, junto a Países Bajos. Solo el 0,2 % de la población declara no haber sido atendida por razones económicas, frente al 1,7 % de la media UE. Lo más relevante es que no existe diferencia entre el quintil de renta más bajo y el más alto, mientras que la media de los países UE la diferencia es de 3 puntos.

Pero en el caso de la Atención a la salud bucodental existe una gran diferencia por nivel de renta, alcanzando los 12 puntos de diferencia en España frente a los 7 de la media de la UE. Por esta razón se ha elaborado el Plan de Salud Bucodental que conlleva el incremento progresivo de prestaciones incluidas en la Cartera Común de Servicios del Sistema Nacional de Salud (SNS en adelante).

Otra desigualdad en salud clamorosa en nuestro SNS es el acceso al medicamento. Las aportaciones en copago farmacéutico llegaron a suponer un grave problema para adquirir los medicamentos. El fatídico Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, “de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones” introdujo nuevos copagos, sobre todo en pensionistas, que hasta ese momento estaban exentos, de forma que las aportaciones en aquellos años junto a los retirados de la financiación pública, superaron los 530 millones anuales según los datos de las oficinas de farmacia. Según el barómetro sanitario, hasta 2,4 millones de personas reconocieron que no adquirieron los medicamentos por razones económicas. Esta situación afecta a la adherencia a los tratamientos, en muchos casos, de enfermedades crónicas.

En la Ley de Presupuestos Generales del Estado de 2021 fueron eliminados los copagos a personas con pensiones más bajas, a familias con rentas bajas y con menores a cargo y a menores con discapacidad (hasta entonces les correspondía la aportación de sus padres y suelen necesitar bastantes medicamentos). En total unos 6 millones de personas han visto eliminado el copago.

Con estas dos medidas de revocación del RDL 16/2012 se abordaron las principales desigualdades dependientes del propio SNS. A pesar de todo, la mayor desigualdad es la generada por la escasa cobertura de prestaciones en salud bucodental. La aprobación del Plan de Salud Bucodental y la incorporación en los PGE de partidas específicas para este fin ha iniciado la progresiva incorporación de prestaciones en la Cartera Común y el impulso a medidas preventivas. La Atención Temprana desde el nacimiento para niños y niñas con dificultades en el desarrollo físico, psíquico o sensorial también precisa una mayor cobertura de diagnóstico y tratamiento precoz y prevenir las consecuencias en su maduración.

Las desigualdades expuestas pertenecen a la propia configuración del SNS y el alcance de las prestaciones, pero las mayores desigualdades provienen de los llamados determinantes sociales de la salud. Es común escuchar aseveraciones como que la esperanza de vida depende del código postal, es decir del lugar donde viven las personas. De qué enferman depende de la contaminación del aire, de los trabajos que desempeñan, de la situación económica de la familia, cómo es su dieta o si mantienen actividad física. En definitiva, el barrio en el que viven. Fue el epidemiólogo Michael Marmot, quien estudió en el Reino Unido por primera vez estas diferencias. Y los resultados fueron asombrosos: a tan solo 12 Km del Google Map entre dos barrios de Glasgow (rico y pobre) encontró casi treinta años de diferencia de esperanza de vida. Es lo que se viene a denominar “efecto Glasgow”. En Madrid se han encontrado unos diez años de diferencia entre barrios del norte y del sur.

Por tanto, el impacto en la salud sobrepasa las capacidades del propio SNS, aunque como apuntaba, se deban seguir introduciendo medidas que avancen en la equidad. Los determinantes económicos, sociales y ambientales influyen en la salud y por tanto en la esperanza de vida. Este fenómeno se observa sobre todo en la infancia. Los niños que viven en hogares pobres acumulan carencias, que van de la imposibilidad de seguir una dieta equilibrada y saludable a la imposibilidad de participar en determinadas actividades físicas. Las consecuencias de esta situación es la obesidad y el sobrepeso, más intenso en niños de hogares pobres. Casi la mitad de niños y niñas que viven en hogares de rentas bajas tienen obesidad o sobrepeso, mientras quienes viven en hogares con rentas altas no llegan al 22%. Según los datos recogidos en el Estudio sobre la Obesidad Infantil del Alto Comisionado contra la Pobreza Infantil, la mitad de estos niños y niñas serán adultos obesos y tres cuartas partes de los y las adolescentes obesas serán personas adultas obesas.

La obesidad constituye un factor de riesgo para el desarrollo de patologías en la edad adulta y origen de enfermos con pluripatologías, en muchos casos de muy difícil control. Esto explica que la presencia de enfermedades crónicas está influida por la edad (más probabilidad en mayores de 65 años), el sexo (mayor en mujeres) y la clase social (más en clases bajas), de forma que la cronicidad en mujeres pobres es casi el doble que en las mujeres ricas.

A esto se añaden otros elementos como la situación del barrio en el que viven, influido por los contaminantes ambientales, el nivel económico o las condiciones culturales y educativas del entorno. El nivel de estudios de los padres y, sobre todo, de la madre es determinante en el abandono escolar prematuro. A los 14 años, los adolescentes que viven en hogares con progenitores con formación alta, un 75% logra un nivel alto de estudios, mientras que los procedentes de hogares con progenitores con pocos estudios se reduce a la mitad (apenas el 32%). Como analizan expertos como Pau Mari Klose y Alicia Homs la situación de desventaja en la infancia influye en el propio desarrollo cerebral.

Así como las desigualdades en salud dependientes de la estructura y funcionamiento del SNS son más fáciles de corregir, las derivadas de los determinantes económicos, sociales y ambientales, son más complicadas porque dependen de políticas de otros departamentos y de otras administraciones. Por eso es tan importante el impulso de la salud comunitaria, incluida en el Marco Estratégico de Atención Primaria y Comunitaria. La calidad del agua, la seguridad alimentaria o la dieta equilibrada especialmente en centros educativos y residenciales son políticas de enorme importancia para la salud. Del mismo modo, el fomento de la actividad física y el deporte, especialmente para niños y niñas, que facilite el acceso a quienes viven en hogares pobres.

Estamos ante lo que la OMS pone de relieve en su “Plan de Acción de salud en todas las políticas”. Políticas económicas que combatan la desigualdad, de educación dirigidas a la inclusión con programas como el PROA o la educación 0-3 años, ambientales de reducción de la contaminación, de movilidad o de Agenda Urbana para recuperar el espacio público para las personas, tienen impacto en la salud. Esta es la razón por la que el Proyecto de Ley de equidad, universalidad y cohesión introduce la evaluación de impacto en la salud de las políticas públicas.

Volviendo a la OMS: La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.